Come evidenziato da queste serie ricerche le mascherine di cotone riducono di 36 volte il droplet ( le piccolissime goccioline di saliva) emesse quando si parla e di conseguenza anche il contagio virale. Sono cose note a medici e autorità sanitarie da oltre 100 anni difatti nell’ epidemia di spagnola del 1918 la popolazione era stato reso obbligatorio l’uso di tali mascherine.
Viene da pensare alla qualità dei consulenti scientifici del ministero che nel decalogo della salute ne sconsigliava l’uso, tranne che ai malati e alle persone che li assistono. Io da sindaco in tempi antecedenti a qualsiasi iniziativa ne ho distribuite due alla popolazione e sono stato aspramente criticato accusato di essere incompetente e di mettere a rischio la popolazione. Penso che queste persone debbano fare un bagno di umiltà e…. tornare sui libri.
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Dottor Pierangelo Villaci
Sindaco di Segonzano
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Per fronteggiare la pandemia da coronavirus tutti i go- verni stanno valutando l’utilizzo di mascherine da parte della popolazione generale, provando a districarsi tra conflittuali raccomandazioni di autorità sanitarie inter- nazionali1-4, nazionali, sino a quelle di singoli esperti e i continui progressi della scienza.
Recentemente, un’analisi delle raccomandazioni di- sponibili5 e una revisione sistematica sulle prove di effica- cia6 delle mascherine propongono di utilizzare il principio di precauzione come elemento chiave per definire le po- litiche di prevenzione, anche perché le evidenze indicano sempre di più che la trasmissione da soggetti asintoma- tici è il “tallone d’Achille” delle strategie per contenere la pandemia7.
Trisha Greenhalgh e Jeremy Howard, primi autori dei due articoli, hanno realizzato una sintesi per il grande pub- blico8, qui tradotta e adattata dalla Fondazione GIMBE.
L’epidemiologia: il fattore R0
Probabilmente vi sarà capitato di vedere quei video con le tessere del domino posizionate una accanto all’altra, dove una singola tessera dà il via alla caduta di tutte le altre: più vicine sono le tessere, maggiore è il caos che si genera. Ogni malattia infettiva ha un tasso di trasmissibi- lità (R0): quando R0 è uguale a 1 significa che in media una persona ne contagia un’altra; quando R0 è inferiore a 1 la malattia progressivamente si estingue. Il ceppo di influenza che causò la pandemia del 1918 aveva un R0 di 1,8. L’R0 del virus che causa la COVID-19 è stato stimato pari a 2,4 dai ricercatori dell’Imperial College, anche se secondo altri studi potrebbe arrivare a 5,7. Questo signi- fica che, in assenza di misure di contenimento, COVID-19 si propaga in maniera estremamente rapida e capillare. Peraltro i pazienti positivi sono più contagiosi nei primi giorni dell’infezione, quando sono asintomatici o presen- tano sintomi lievi9-14.
La fisica: droplet e aerosol
Durante una semplice conversazione, dalla bocca vengo- no emesse piccolissime micro-goccioline (micro droplet) che nei soggetti infetti contengono particelle di virus. Solo i droplet di grandi dimensioni sopravvivono oltre 0,1 secondi prima di evaporare trasformandosi in droplet nuclei15-17, 3-5 volte più piccoli dei droplet originali, ma che contengono ancora tracce del virus. Ovvero è mol- to più facile bloccare i droplet più grandi quando escono dalla bocca, piuttosto che cercare di arginarli quando si disperdono in micro droplet per atterrare sul viso di altre persone.
I materiali e i modelli delle mascherine
Il dibattito iniziale sull’efficacia delle mascherine si è basato sul presupposto che la loro finalità è proteggere chi la indossa, come ben sanno i professionisti sanita- ri. A tal fine le mascherine in tessuto (es. quelle chi- rurgiche) sono di scarsa utilità, anche se non del tutto inefficaci. Infatti, per garantire un’adeguata protezione degli operatori sanitari è necessario utilizzare adegua- ti dispositivi di protezione individuale (es. FFP2/FFP3). Tuttavia le mascherine in tessuto indossate da un sog- getto infetto sono molto efficaci per proteggere le per- sone che gli si avvicinano: è il cosiddetto fenomeno del “controllo della sorgente” che alimenta l’attuale dibat- tito sulla necessità o meno di indossare una mascheri- na da parte della popolazione generale. Se un soggetto COVID-19 positivo tossisce su qualcuno a una distanza di 20 cm, indossare una mascherina di cotone riduce di 36 volte la quantità di virus trasmessa, ed è addirit- tura più efficace della mascherina chirurgica: ovvero si trasmette solo 1 trentaseiesimo della quantità di virus, diminuendo la carica virale e riducendo verosimilmente la probabilità del contagio, oppure determinando sintomi più lievi.
La matematica del contagio: non è un’opinione
I modelli matematici18,19 indicano che se la maggior par- te delle persone indossa una mascherina in pubblico, il tasso di trasmissibilità (“R effettivo”) può scendere sotto 1 rallentando la diffusione della malattia. La mascherina non deve necessariamente bloccare ogni singola parti- cella virale, ma più ne blocca più si riduce l’R effettivo. Infatti, l’efficacia complessiva dell’uso della mascherina nella popolazione generale dipende da tre variabili (figu- ra 1): la sua efficacia nel bloccare il virus (asse orizzonta- le); la percentuale della popolazione che la utilizza (asse verticale); il tasso di trasmissibilità della malattia (R0: linee nere). L’area blu indica un R0<1, ovvero la soglia necessaria per debellare la diffusione del contagio. Se la mascherina blocca il 100% delle particelle (parte destra del grafico), anche bassi tassi di aderenza della popola- zione determineranno un contenimento della malattia. Se le mascherine sono meno efficaci, bloccando una percentuale inferiore di particelle virali, la malattia può essere contenuta se la mascherina viene indossata dalla maggior parte della popolazione, idealmente da tutti.
La politica: norme sull’uso delle mascherine
Ma come far sì che la maggior parte o tutta la popola- zione indossi la mascherina? Informazione e persuasione sono utili, ma l’approccio più efficace è l’obbligo di utilizzarle in contesti specifici (es. mezzi di trasporto pubblico, supermercati), oppure sempre quando si esce da casa.
Uno studio sulla vaccinazione20 dimostra che dove vigo- no norme più stringenti di obbligo vaccinale i tassi di vaccinazione sono più elevati. Lo stesso approccio viene oggi utilizzato per aumentare l’aderenza all’utilizzo della mascherina e i primi risultati21 mostrano che queste nor- me sono efficaci in tal senso e per rallentare o arrestare la diffusione di COVID-19.
Le sperimentazioni: cliniche vs empiriche
In una sperimentazione clinica il ricercatore assegna i partecipanti, solitamente in maniera casuale (random, da cui il termine di trial controllato randomizzato) a un gruppo cui fa indossare la mascherina o al gruppo di con- trollo a cui non la fa indossare. Ad oggi non esistono studi simili che hanno valutato l’efficacia di mascherine da par- te della popolazione generale per l’epidemia di COVID-19. Alcune sperimentazioni cliniche condotti per prevenire altre malattie (es. influenza e tubercolosi) hanno mostra- to un’efficacia delle mascherine marginale e in molti casi non statisticamente significativa. Tuttavia in molti di que- sti studi i partecipanti assegnati al gruppo sperimentale non indossava la mascherina in maniera sistematica.
In una sperimentazione empirica si studia invece quello che accade nel mondo reale, ad esempio quando un paese introduce misure per l’utilizzo delle mascheri- ne. In Corea del Sud e in Italia nelle prime settimane, ad esempio, il virus si è diffuso rapidamente nella popola- zione in maniera sovrapponibile. Dalla fine di febbraio 2020 in Corea del Sud il governo ha fornito regolarmente mascherine a tutti i cittadini: mentre in Italia il numero dei casi è aumentato vertiginosamente e i decessi sono cresciuti a livelli drammatici, in Corea del Sud dall’inizio di marzo 2020 l’epidemia ha iniziato la sua discesa (figura 2). Tuttavia, le sperimentazioni empiriche sono imper- fette da un punto di vista scientifico, perché in assenza di un gruppo di controllo non forniscono la certezza che i ri- sultati ottenuti siano determinati dall’uso delle masche- rine. In particolare, in alcuni paesi che ne hanno promos- so l’uso sono state introdotte contestualmente anche altre misure di contenimento: tracciatura e isolamento dei contatti, distanziamento sociale, chiusura delle scuo- le, divieto di assembramenti. Anche in questi casi esisto- no però utili confronti: Austria e Repubblica Ceca (figura 3), ad esempio, hanno introdotto dalla stessa data forme di distanziamento sociale, ma la Repubblica Ceca ha ag- giunto l’obbligo di utilizzare le mascherine. La curva del contagio in Austria ha continuato a salire, mentre nella Repubblica Ceca si è appiattita. Quando l’Austria, dopo alcune settimane ha introdotto norme sull’uso delle ma- scherine la curva dei contagi nei due paesi si è riallineata.
È dunque importante sottolineare che in ogni paese e in ogni arco temporale in cui l’uso delle mascherine è sta- to disposto per legge, oppure dove le mascherine sono state regolarmente distribuite ai cittadini, le percentuali di contagio e decessi si sono ridotte.
La scienza comportamentale
Alcuni ricercatori hanno sostenuto che obbligare (o inco- raggiare fortemente) le persone a indossare le mascheri- ne favorisce comportamenti a rischio (es. non rimanere a casa, lavarsi meno le mani)22, con un risultato complessi- vo negativo. Questo è stato osservato in alcuni studi spe- rimentali sulle mascherine e argomenti simili sono ripor- tati sulle strategie di prevenzione dell’HIV23,24 e l’obbligo di utilizzo del casco da parte dei motociclisti25. Tuttavia la ricerca nei contesti reali su questi temi ha dimostrato che, sebbene alcuni individui rispondano aumentando i comportamenti a rischio, a livello di popolazione generale si determina un miglioramento complessivo in termini di sicurezza e benessere26,27.
L’impatto economico
Le analisi economiche prendono in considerazione quan- to il costo della fornitura di mascherine possa generare valore oppure perdita in termini sia finanziari che non finanziari. Questi studi28 indicano che ogni singola ma- scherina indossata da una persona (il cui costo è trascu- rabile) potrebbe generare benefici economici di migliaia di dollari e salvare molte vite.
I risvolti antropologici
In molti paesi asiatici per la popolazione è normale uti- lizzare mascherine, in parte per ragioni individuali (pro- tezione dall’inquinamento) ed in parte per ragioni di sanità pubblica (come risultato delle recenti epidemie di MERS e SARS). Il senso è: la mia mascherina ti pro- tegge, la tua protegge me. Nell’epidemia di COVID-19, tuttavia, in molti paesi l’indicazione è stata di utilizzare la mascherina esclusivamente in caso di presenza di sin- tomi; solo nelle ultime settimane, quando si è acquisita consapevolezza sulla trasmissione da parte dei soggetti asintomatici, la mascherina è diventata di uso comune indipendentemente dalla presenza di sintomi.
Conclusioni
Anche se non esistono trial clinici randomizzati e control- lati che dimostrano l’efficacia delle mascherine a livello di popolazione per rallentare il contagio e non tutte le evidenze scientifiche disponibili ne supportino l’utilizzo, la maggior parte vanno in questa direzione con una con- clusione molto netta: tieni per te le tue droplet e usa la mascherina!
Tenendo conto anche delle difficoltà di approvvigio- namento e distribuzione, puoi costruirtene una a casa, da una maglietta, un fazzoletto, un tovagliolo di carta o puoi anche solo indossare una sciarpa o una banda- na sulla bocca. I ricercatori raccomandano di inserire un tovagliolo di carta, come filtro usa e getta, tra due strati
di un tessuto a maglie strette che permetta di respirare. Non c’è alcuna evidenza che le mascherine debbano es- sere fatte con una tecnica o competenza particolare per impedire la trasmissione di droplet. Puoi lavare la ma- scherina di stoffa in lavatrice e riutilizzarla, esattamente una maglietta.
Tutti saranno felici che tu abbia indossato una ma- scherina, perché potresti essere infetto senza saperlo.
RINGRAZIAMENTI
Per la traduzione in lingua italiana si ringraziano Claudio Bel- tramello (Medico specialista in Igiene e Medicina Preven- tiva) e Franco Pezzato (Project manager Consorzio Vision).
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