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DEGASPERI* CONTAGIO AL S. CHIARA: QUALI GLI ESITI DELLA ROOT CAUSE ANALYSIS?

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15:41 - 6/11/2017

Dopo le affermazioni del Corriere della Sera che hanno riacceso i riflettori sul caso di malaria presso l’ospedale S. Chiara, e le pesantissime prese di posizione del ministro Lorenzin, l’assessore Zeni assume la difesa d’ufficio dell’organizzazione della Sanità trentina.

Il Corriere della Sera ha perentoriamente messo nero su bianco che “la risposta è in ciò che è accaduto in ambulatorio” mentre il ministro, intervistato da RaiNews 24 ha sostanzialmente confermato il contagio intraospedaliero lasciando intendere la prossima assunzione di provvedimenti.

A questo punto sarebbe opportuno che i responsabili del sistema sanitario provinciale supportassero le loro opinioni con qualche dato o documentazione. Se fosse stata attivata dall’U.O. pediatrica coinvolta, potrebbe soccorrere la cosiddetta Root Cause Analysis (o Analisi delle Cause profonde, RCA in sigla).

Fin dal 2010 il Ministero della Salute ha messo a disposizione un supporto per “migliorare i programmi di gestione del rischio clinico e potenziare le capacità di analisi e reazione ad un evento avverso”. Il rischio clinico è la possibilità che chi si rivolge alle strutture sanitarie debba sopportare un danno imputabile, anche se in modo volontario, alle cure mediche. Una delle modalità di analisi previste per individuare le cause e i fattori contribuenti al verificarsi di un evento è la Root Cause Analysis citata, riconosciuta come uno degli strumenti più efficaci. L’obiettivo del Ministero era quello di diffondere tra gli operatori sanitari l’utilizzo della RCA.

Anche l’articolo 14 del Codice di deontologia medica esplicita la prevenzione e la gestione del rischio clinico tramite, tra gli altri, l’adesione alle buone pratiche, lo sviluppo continuo di attività valutative sulle procedure di sicurezza delle cure e la rilevazione, la segnalazione e la valutazione di cosiddetti eventi sentinella, errori, quasi errori ed eventi avversi.

Ora, stando alle dichiarazioni piuttosto generiche dei responsabili della Sanità trentina, è legittimo porsi qualche domanda circa la presenza o meno di uno strumento come la RCA e, in subordine, sulle modalità applicative.

Senza RCA in un contesto di primariati a scavalco e di assenza di isolamento infettivo (come pare sia il caso in discussione) diventa difficile sostenere (come fatto dall’APSS) che l’evento avverso non sia dipendente da errata procedura o criticità del sistema.

 

Tutto ciò premesso si interroga il Presidente della Provincia per conoscere

-se l’U.O. di Pediatria dell’ospedale S. Chiara ha avviato le procedure interne di autoverifica/autovalutazione dei processi clinici (RCA compresa) e di sistema relativi al caso citato in premessa;

-in caso di risposta affermativa al punto 1. gli step procedurali, le date di svolgimento e le conclusioni;

-se il direttore dell’U.O. di Pediatria dell’ospedale S. Chiara abbia individuato e segnalato eventuali criticità, ingerenze o condizionamenti direttamente o indirettamente legati alla gestione organizzativa che possano aver condizionato il verificarsi dell’evento avverso citato.

A norma di regolamento si richiede risposta scritta.

 

 

Cons. prov. Filippo Degasperi

 

 

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LANCIO D'AGENZIA

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